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探討澳門長者照顧的新思路

-- 公共管理學的分析
一、前言
長者照護已經成爲澳門政府在新時代下的重要政策任務。以今年特首的施政報告觀之,長者照護亦是本年度的施政方向之一。然而目前本澳的長者照顧仍有改進的空間,完全依賴政府的現況顯示出其效果並不理想。因此,探討澳門長者照顧的新思路具有必要性。本研究將以公共管理學的觀點,探討澳門長者照顧的新思路。
本研究的研究架構如下:
1、  文獻綜述
2、  澳門長者照顧現狀分析
3、  本澳長者照護和香港長者照護的比較分析
4、  公有部門與私有部門合作照顧長者的可行性分析
5、  資助長者回鄉養老的分析
6、  采取管理性照護的可行性分析
7、  結論
 
二、文獻綜述
 本研究的文獻綜述分為以下兩部分:
(一)     過去有關澳門長者政策的報告:
1.澳門社工局曾於2004年香港梁氏顧問公司提出「澳門長者照顧供給體系研究報告」。在報告中提出澳門在長者照顧上出現一些警訊,包括:
(1)    老年人口的增長:該報告預測澳門的勞動年齡人口與要撫養的老年人口的比例將逐漸從1998年的9.0:1 降為2012年的6.2:1。
(2)    長者援助體系的缺陷:該報告認為澳門長者照顧體系具有以下缺陷:
a.      對於長者的健康狀況缺乏一個評估的基准。
b.      對於非政府組織為長者照顧提供服務缺乏激勵,政府在分配資源上不夠公平。
c.      政府並未扮演積極的倡導者的角色主導長者照護制度的變革。
d.      政府必需建構一個完備的資訊系統,以了解有關長者照顧服務接受者、服務提供者和非政府組織的資訊,以便制訂計劃,進行預算和制訂規章制度。
 
該報告中建議澳門必須建立長者照顧的持續服務體系,確保老年人在經濟保障和身體與精神舒適的情況下維持有質素的生活,度過他們老年生活中的各種階段,同時為了建立持續服務體系,須建立具配套的基層管理結構和設施。
 
2. 澳門社工局曾委托澳門鏡湖護理學院進行「澳門長者長期照顧服務需求評估研究」,在研究報告中得到下述結論:
(1) 澳門長者的健康狀況大致良好,而且日常生活能力良好,基本能夠獨立。
(2) 大部分受訪者皆具有良好的社會網絡。
(3) 受訪長者對現有長者照顧服務的認識不多,顯示針對長者的服務資訊宣傳途徑不夠。
(4) 長者的身體疾病狀況、日常生活能力、精神認知功能、抑鬱症狀、社會網絡、居住狀況以及有無照顧者等方面會影響長者的長期照顧服務需求。調查結果顯示,無論是日常生活完全
 
依賴或完全獨立的長者、獨居或非獨居長者、收入高或收入低的長者,都認為最需要的是經濟援助。
該報告建議長者積極參加各種健康活動及體育鍛煉,盡可能使生理功能的退化後延,並提倡尊老愛幼,通過全面教育灌輸贍養父母是中國傳統美德,保持家庭成員之間的和睦友好關系。就政府而言,須加強長者健康的推廣服務、完善長者的醫療服務、完善無障礙交通工具及建立無障礙社區環境、加強長者健康的相關研究和完善長者長期照顧服務體系。
 
(二)     以公共管理學討論長者照顧的學術論文:
文獻中有關以公共管理學討論長者照顧的學術論文可分為下述幾個觀點:
1.      諾門.丹尼爾斯(Norman Daniels)的「公義的健康照護理論」:
基於就宏觀層面而言,一社會的決策對其成員的健康狀況普遍有更大影響,丹尼爾斯建構的「公義的健康照護理論」,所關注者遂在於「基本的健康照護制度之範圍與設計,即健康照護系統的核心制度與社會實踐」。但要將其公義理論應用到健康照護,則首先須知「健康照護是一種什麼樣的社會財富」。因為宏觀的社會決策,如:社會中有何種健康照護服務;在何基礎上,以及誰能獲得該服務;由誰提供服務;財務負擔如何分配;如何分配這些服務的權力與控制,對我們的福祉水平與分配有重要影響,故它們實與社會公義息息相關。健康照護所含範圍廣泛,最重要者則是健康照護服務,丹尼爾斯認為,健康照護服務比其他社會財更有一「特殊的」重要性,是因於我們對於健康照護的需求(health-care needs)。他指出,健康照護需求理論要滿足兩方面:
(1)    健康照護具有特殊性而且有別於其他社會利益。
(2)    此理論需能提供健康照護需求中先後的重要排序,指導作出宏觀決定;即要提供一套合理區分緊急與重要服務的基礎。
 
丹尼爾斯也認為建構一套擁有適當設計的健康照護系統是十分重要的,但是,如何確定該系統的設計算是適當的?他即與萊特(Donald W. Light)、克普蘭(Ronald L. Caplan)共同合作而發展出可作為評估照護系統的公平性之工具性判准,即10 個公平性基准(benchmarks of fairness)。分別包括:
 
(1)    普遍取得使用--涵蓋與參與(Universal access--Coverage and Participation);
(2)    普遍取得使用--盡量減低非財務的障礙(Universal access--Minimizing Nonfinancial Barriers );
(3)    照護之廣含性與利益均一(Comprehensiveness and Uniform Benefit );
(4)    財務之公平性—依社群訂定保費比率(Equitable Financing--Community-Rated Contributions);
(5)    財務之公平性--依付費能力訂定保費(Equitable Financing--By Ability to Pay);
(6)    經費所取得的價值--醫療上之效率(Value for Money--Clinical Efficacy);
(7)    經費所取得的價值--財務上之效率( Value for Money--Financial Efficiency );
(8)    向公眾負責( Public Accountability);
(9)    與其他開支之比較(Comparability);
(10)    消費者(病人)具有選擇的程度(Degree of Consumer Choice)。
 
丹尼爾斯提出這10 個基准主要是要幫助人們厘清在健康照護改革中相關公義與公平的重要因素為何,以及說明其應被考量的理由,依此而能分析各個改革提案的合理性,進而建立一套符合公平正義的健康照護系統。但是丹尼爾斯等所提出的10 個基准,如其所言,是作為評估各健康照護改革系統公平性的工具,即是分析性的,而非要提出一個道德理論的論述。
 
對於健康照護服務的對象,丹尼爾斯主張分為四個層級,這些涵蓋在公義理論範圍下的諸層級,乃以「正常功能」作為分層根據而顯出其次序性。依照偏離正常功能的程度以及有效治療的程度區分為以下四個層級:
1. 第一級:預防。
預防性健康照護制度是為極小化可能偏離物種正常功能之假設情況的可能性,即吾人可預想每個人總有偏離正常功能的可能性,采取預防性健康照護措施,則可將其可能性降到最低。這種制度包含提供公共衛生、環境潔淨、預防性個人醫療服務、職業健康與安全、食品與藥物保護、營養教育以及有助個人對健康生活型態的教育和誘因措施。
2. 第二級:修補。
由於無法預防所有偏離正常功能的狀況,故須提供一個能修補該偏離的第二級制度。這些制度能提供使個人回複到正常功能的醫療和複健服務。
3. 第三級:補償。
由於病人已有之疾病或殘障,不可能經治療而可達到無病或完全康複的正常狀態,社會只能通過若幹補救性的措施,以減低病人受到不利的影響。這涉及更為延伸性的醫療與社會支持服務,對象包括慢性疾病者、身心障礙者與虛弱的老人,使其盡可能接近正常功能。
4. 第四級:社會服務。
這是對無法使其近於正常功能者,提供健康照護與相關社會服務,如:臨終關懷和嚴重身心障礙者,而此部份已不僅只是公義的議題範圍。因即使提供相關的醫療和社會服務並不能使他們有接近正常功能之表現,他們需要的當不止於公義的健康照護制度,還需要更多方面之考量,如社會服務之經濟、人力等資源協助或仁愛原則之考量與照護等等。簡要地說,丹尼爾斯所提出的健康照護公義理論,主張對每一個體健康的最重要需求是維持其正常的物種功能,以使其能在一正常的機會範圍中享有公平平等的參與競爭之機會。所以,這種健康照護服務的主要作用即是盡可能使我們接近正常功能狀態。因為維持正常功能即保護了對人們開放的機會範圍,藉著提供一套適當健康照護服務,對於保有平等機會是一重要貢獻。
 
2.      制度環境下的長者照護探討:
從老人養護機構的發展背景來看,制度環境對老人養護機構形成明顯地影響,是開始於政府積極介入老人養護組織場域的規範管理後。在紀金山與吳彩玲(2008)的研究中就指出了,臺灣的政府單位先透過立法的方式來建立組織正當性的基礎,而後藉由機構評鑒的制度與施行作為建構機構責信的力量,透過此一制度化的過程而形塑出老人養護組織場域中,制度環境的有力影響機制。對臺灣的許多老人養護機構來說,在機構創設之時的場域環境僅需要關注於技術環境中經營效率的追求,制度環境在當時並未具有特定的要求與強大影響力量。隨著政府先是訂定了機構立案的相關規定,而後又開始針對照護機構實施評鑒與督考機制,老人養護機構在面對如此愈來愈強力的管控機制下,組織正當性的取得就顯得格外的重要。依照老人養護組織場域現階段的發展情況來看,源自於制度環境面向的影響力日益強大,因此,老人養護機構的經營發展,將如同制度理論(institutional theory)所主張的,愈能符合制度環境認同與期待的組織,就能獲取愈高的組織正當性,也愈可能存活下來。
 
3.      歐洲國家對長者照護所采取的政策邏輯
文獻中將歐洲國家對長者照護所采取的政策邏輯計分為下列三類(陳佑宗,2005):
(一)社會救助的邏輯:例如法國在中央方面有疾病保險支付的人民的醫療費,也有像退休基金等措施幫助人民負擔部分的居家照護與居家勞務支出;地方方面則以省議會為首,推行主要的社會救助工作,可以說法國「社會救助」含有濃厚「地方分權」色彩。在歐洲,以社會救助邏輯來推行長期照護制度的國家還有比利時、希臘與西班牙。
 
(二)貝弗裏奇(beveridgien)模式:又稱「公醫制度」,將長期照護的費用轉嫁在其他相關專業服務,如醫療服務上,其財務奧援為稅收,政府以一般預算支應這些服務;這些國家的老人甚少與孩子們同住,大部分使用機構式照護與居家幫助服務。例如北歐國家與英國等。所謂機構式照護分為下列三種:
 
1. 居住照護(residential care):居住照護依照Hawes 的定義,是指在社區當中的一個限定空間中,群居兩個或以上的無親屬關系的老人,並提供複雜性日常生活活動(IADL)的協助,如洗衣服、備餐、打掃居住環境、監督按時服藥、提供團體活動及運輸等。居住照護在我國現行長期照護體系包括:老人安養服務及老人養護服務。解釋如下:
(1) 老人安養服務:申請對象必須符合年滿65 歲以上,身體健康行動自如,具生活自理能力者,院內提供居住服務、生活照顧服務、三餐飲食供應、疾病送醫、
文康休閑活動、親職連誼活動。入住須洽社會局及各安養機構。
(2) 老人養護服務:申請對象必須符合年滿65 歲以上,生活自理能力缺損,且無技術性護理服務需求者,院內提供的服務比老人安養服務多增加了護理及複健服務。
 
2. 護理之家(nursing home):提供24 小時的日常生活功能、行動上、精神上及監督按時服藥的個人及護理照顧,並有物理治療、職能治療、營養諮商等,也提供臨時性非重症的醫療服務。根據多國的統計資料顯示,大約有5%到8%的老人需要長期機構照護,其中3%到5%只需要一般性的居住照顧,2%到5%需要護理之家的照顧。但這個比例隨著年齡有很大的差別,以護理之家的照護而言,在65 到74 歲的老人需要率為2%,75 到84 歲為7%,85 歲以上就跳到20%以上了。長期追蹤研究顯示65 歲以上的老人在辭世前,有40%的機會住進護理之家,一但住進護理之家,55%的人會住一年以上,而21%的人會住五年或更久。老人大多能享有獨立性的健康狀態,只在生命的最後幾年有功能上的障礙而成為醫療資源的顯著利用者。以社區為基礎的照顧應能滿足老人家居的支持需求,可使老人生活的有尊嚴、獨立性、有參與性、並兼顧安全、公平、及減少機構照顧費用支出之考量。理想的老人長期照護系統應能促進個人的成長並盡量維持外在資源如:居住環境,支持性及醫療系統的穩定性。
 
3. 理想的長期醫療照護政策,是以社區為基礎(community-based)、消費者為中心的照護模式(client-centered model)。這個模式之特色為:
1). 長期照顧是社會整體的責任(Care is the responsibility of the whole society):老人照顧並不是女性的責任而已,而是社會整體的責任。社區的資源依照老人的需求而取用,包括:運輸(transportation)、志工陪同購物、送餐到府計劃(meal programs)及家庭協理員服務(homemaker services)等以維持老人盡可能獨立在家中生活。
2). 去機構化(Deinstitutionalization):工作人員協助老人盡量利用資源,維持在地老化(aging in place)的構想,政府也希望藉由支持老人的獨立來減少健康支出。
3). 去中央化(Decentralization):強調社工或護理人員背景擔任之個案管理人( case manager)的判斷,單一窗口的政策,不論在醫院或社區,均能得到良好的服務。這個服務也具有醫院社工與社區個案經理人相互轉介的特色。
4). 健康、社會、及房屋政策整合以周全性的方式提供服務:個案管理人負責安排在宅服務(in home support services)、居住服務、特殊支持服務及機構(client-centered model),病人本身也參與決定接受服務項目的選擇,而不是被動的被安排。
5). 訪視醫師、訪視護士、物理治療師及職能治療師的到府服務使得老人得以在家中接受長期照顧:社區健康中心內由洽詢護士接案,初步根據問題安排需要的人員訪視,如:單純傷口護理,安排居家護理師,若需要進一步評估的,由個案管理人訪視後,視需要安排各種醫療或非醫療人員提供照顧,若需要進一步周全性老人評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)者,可由中心安排家庭醫師作家庭訪視,嚴重需要住院評估或日間病房照顧者,可轉介醫院老人短期評估及治療中心(Short Term Assessment and Treatment Center, STAT center),老人科醫師或老人精神科醫師則是屬於被諮商的醫師。
 
(三)俾斯麥(bismarckiens)模式:例如德國和葡萄牙等國家以「俾斯麥(bismarckiens)」模式來作為長期照護制度金錢運作的方法,「俾斯麥模式」將「失能」(失能者之定義,是只要是功能有問題而需要長期支持照護者,包括失智者、精神病、發展遲緩、身心障礙等所有患者)視為一項新的風險,政府另行征收保費,以保險制度概括承受因失能帶來的開支。以葡萄牙為例,近年來葡萄牙的失能老人們基本上還是以家庭成員的照顧為主,但葡萄牙因為職業婦女人數增加、生育意願降低,使得家庭照護人力減少,卻面對老年人口增加與平均壽命延長的潛在性長期照護需求暴增的情況,投保來防範失能的風險成為主要的選項。
社會救助邏輯的好處在於追求社會的公平,以服務使用者所有的資源來衡量其所可以獲得的幫助,相較於「貝弗裏奇模式」的長期照護費用轉嫁專業服務,「社會救助邏輯」的服務名目清楚,容易取決哪些服務需要專業或不需要,避免浪費醫療資源,也對家庭成員的照顧為主的家庭提供相當的便利性。而「俾斯麥模式」將長期照護由保險制度概括,基於人民自掏腰包心理,在整個社會上長期照護設備與機構還沒做好建設與規劃的國家,投保人容易產生缺乏信心的情況,而對購買保險產生疑惑與不確定感;若是在「社會救助邏輯」下獲得補貼的心理作用將使人民不易有信心缺乏的想法。
 
三、澳門長者照護現狀分析
(一) 當前政府所采取的政策
按照澳門統計暨普查局截至2009年12月31日的統計數據,澳門的常住人口計有54萬2200人,其中65歲以上的人口計有4萬1700人,65歲以上人口占常住人口的7.7%。目前澳門政府所采取的長者服務的內容計有下述幾項:
1. 社會保障: 主要由社會保障基金負責,為符合下列全部要件之受益人發放養老金:年滿65歲或以上,在本地區常居最少7年及已向社會保障基金供款最少60個月。養老金的金額為每人每月澳門幣$1,700元,並以季度發放。
由2008年9月1日開始,年齡滿60歲,但不足65歲,並符合上述規定的人士,可申請提前發放按規定年歲及金額比例計得的部份養老金(75%至99.4%)。而有關人士在其年齡屆滿80歲時有權獲支付全份養老金。
雙層式的社會保障制度改革計劃,即《中央儲蓄制度》於2010年7月1日開始逐步推行。
 
2.社會福利: 主要由社會工作局統籌及執行,服務項目包括個案服務、經濟援助服務及敬老金。與民間社團合作提供的服務及設施,分別有耆康中心、長者日間中心、長者日間護理中心、家居照顧及支援服務、長者關懷服務網絡、平安通呼援中心、安老院舍、頤老咭、社區活動等服務。
 
3. 醫療服務: 此項服務主要由衛生局提供,包括:預防保健、一般護理及專科護理的免費門診。
而且衛生局對於年滿65歲或以上的本地居民提供免費醫療服務。近年,衛生局亦透過與民辦社團合作為提供家居醫護服務及康複中心,後者可為剛剛病愈後的患者(包括長者)提供複健功能的住院式照護服務。此外,衛生局亦與鏡湖醫院合作開設住院式的善終服務,例如康寧中心。
 
 4.公共房屋: 由房屋局提供,包括經濟房屋和社會房屋。
兩者均供包括符合資格的老年人及其家庭在內的市民購置或租賃。此外,亦有專為獨居長者或老年夫婦而設的獨居長者社會房屋計劃。
 
5.其它服務: 包含下列兩項服務:
(1)終身教育:除由各安老機構提供的短期文化及興趣課程外,澳門理工學院的長者書院及一間由社會工作局提供資助的長者服務中心亦設有專供年長居民進修的各項課程。
(2)交通優惠:為65歲或以上長者提供乘搭公共巴士的優惠計劃。
 
以澳門政府目前所提供的長者照顧服務而言,主要系由社會工作局負責執行、參與及監護,包含下列服務:
1.  社區支援服務: 包含下列設施與服務:
(1)個案服務 (5間社會工作中心及1間家庭輔導辦公室)
(2)耆康中心 (23間)
(3)老人日間中心 (7間)
(4)長者日間護理中心 (3間)
(5)家居照顧及支援服務 (4隊)
(6)長者關懷服務網絡 (1間)
(7)24小時平安鐘服務 (1間)
(8)頤老咭計劃
(9)社區活動
 
2. 住宿及院舍照顧服務:
(1)長者社會房屋(4間)
(2)資助院舍 (9間) :包含安老院舍 (7間)、護理安老院舍 (1間) 及護養院(1間)。
(3)私營院舍 (11間)
 
目前除了由政府直接參與的老人照護服務,也有一些長者服務受政府定期資助。根據社會局2009年12月的統計資料,受政府定期資助的長者服務與設施詳如表1:
表1: 2009年度受定期資助的長者服務與設施
 服務/設施類別
 數目
 使用人數
 耆康中心
 22
 4,592
 長者日間中心
 6
 1,938
 長者日間護理中心
 3
 1683
 安老院舍
 9
  709
 家居照顧及支援服務
 4
  515
 長者關懷服務網絡
 1
 1330
 總數
 45
 10,767
 
(二)對當前澳門長者照護制度的分析
1.本研究綜合前述有關長者照護的理論,就澳門的長者照護制度作分析,得到下述結果:
(1)    澳門長者照護制度具有部分較接近社會救助邏輯:例如澳門的長者都可享有免費醫療的資格。符合某些條件的老年人亦有資格享有:(1)房屋局的資助房屋;(2)社會保障基金養老金/社會工作局的老人經濟援助金;(3)由社會工作局和非政府組織提供的政府資助社會服務。按照前述有關社會救助邏輯的論述,目前澳門對長者所提供的醫療補助及資助,較接近社會救助的範疇。
(2)    澳門的長者照護制度部分具有貝弗裏奇模式的內涵:以目前澳門的長者照護制度作觀察,加強社區支援服務,特別是家居照顧、日間護理、護老者支援服務等是未來長者服務的重要方向,希望透過加強社區支援網絡,協助市民照顧家中親長,讓長者能於家庭及熟悉的社區中得到合適的照護,達到老有所屬,安享耆年的生活。和前述貝弗裏奇模式較為不同之處在於貝弗裏奇模式強調照護不與子女同住的長者,而當前澳門的長者照護制度配合文化傳統,目的在於使長者得到家庭及社區的支援。
 
2.當前澳門長者照護的定量分析:本研究將與澳門長者照護有關的數據進行定量分析。本研究所采取的數據來自澳門統計局和社工局的統計,包括澳門的人口老化指數(老年人口/幼年人口之百分比)、每年社工局定期資助服務的長者名額、每年使用服務的長者人數以及政府資助社會服務機構和社團長者服務的定期資助金額,研究的時間範圍由2004年至2009年。這是因為本研究所采取的灰色系統分析法只需至少四個數據即能分析。數據列表如表2:
表2:數據列表
 年份 
使用社工局定期資助服務的長者人數
 人口老化指數
政府資助社會服務機構和社團長者服務的定期資助金額(澳門幣)
社工局定期資助服務的長者名額
 2004  
 8858 
 42.7
 40401359
 3431
 2005
 9692
 45.3
 45847174 
 3403
 2006 
 9306
 47.8
 52395318
 3404
 2007
 10613 
 52.4
 64418534 
 3896
 2008  
 10008 
 56.2
 79538548
 3795
 2009 
 10946
 60.3
 88635014
 3787
資料來源:澳門統計局網站、澳門社工局網站
  
本研究采取的定量研究方法是灰色系統分析法,因為政府在決定定期資助的長者名額及資助社會服務機構和社團長者服務的金額受到許多因素所制約,而且決策時較不可能涵蓋所有的因素,因此如何用有限的資訊,做最精確的決策,是決策者面臨的一個問題。灰色系統理論在這方面的研究有一定的獨到之處。
相對於傳統的預測、決策方法,灰色系統理論有以下幾個特點(王曉敏,2007):
(1)建模所需資訊較少,通常只要有4個或4個以上資料即可建模;
(2)不必知道原始資料分布的先驗特征,對無規則或服從任何分布的任意原始序列(一般來說,原始數列經累加生成後可變成光滑離散數列),通過有限次的生成即可轉化成有規則的序列;
(3)建模的精度較高,可保持原系統的特征,能較好地反映系統的實際狀況;
(4)能夠定性與定量相結合,處理多目標的決策問題。
(5)計算方法簡便,靠手工計算完全可以實現。
 
灰色理論經過加多年的發展,已基本建立起一個新興學科的結構體系,其主要內容包括以灰色朦朧集為基礎的理論體系、以灰色關聯空間為依托的分析體系、以灰色序列生成為基礎的方法體系、以灰色模型(GM)為核心的模型體系、以系統分析、評估、建模、預測、決策、控制、優化為主體的技術體系。灰色朦朧集、灰色代數系統、灰色方程、灰色矩陣等是灰色系統理論的基礎,從學科體系自身的優美、完善出發,這裏有許多問題值得進一步研究。灰色系統分析除灰色關聯分析外,還包括灰色聚類和灰色統計評估等內容。
本研究主要采取灰色關聯度分析和灰色預測法進行分析。目的在於探討人口老化指數和其他與長者照護相關數據之間的灰色關聯度,並就各數據未來走勢作預測,以了解目前澳門長者照護所呈現的問題。
 
(1)    灰色關聯度分析:灰色系統分析方法針對不同問題性質有幾種不同做法,灰色關聯度分析(Grey Relational Analysis)是其中的一種。基本上灰色關聯度分析是依據各因素數列曲線形狀的接近程度做發展態勢的分析。灰色系統理論提出了對各子系統進行灰色關聯度分析的概念,意圖透過一定的方法,去尋求系統中各子系統(或因素)之間的數值關系。簡言之,灰色關聯度分析的意義是指在系統發展過程中,如果兩個因素變化的態勢是一致的,即同步變化程度較高,則可以認為兩者關聯較大;反之,則兩者關聯度較小。因此,灰色關聯度分析對於一個系統發展變化態勢提供了量化的度量,非常適合動態(Dynamic)的曆程分析。
 
灰色關聯度分析可分為下列四個步驟:
1.      標准化(無量綱化):以參照數列(取最大數的數列)為基准點,將各數據標准化成介於0至1之間的數據最佳。
2.      應公式需要值,產生對應差數列表,內容包括:與參考數列值差(絕對值)、最大差、最小差、ζ(Zeta)為分辨系數,0<ζ<1,可設ζ = 0.5(采取數字最終務必使關聯系數計算:ξi(k)小於1為原則,至於分辨系數之設定值對關聯度並沒影響)
3.      關聯系數ξi(k)計算:計算比較數列Xi上各點k與參考數列X0 參照點的關聯系數,最後求各系數的平均值即是Xi與X0的關聯度ri。
4.      比較各關聯度大小,值愈大,關聯度越高。
         本研究所采取的軟件是由劉思峰(2007)所開發的灰色系統分析軟件,經由軟件計算後,得到下述結果:
a.      澳門人口老化指數和社工局定期資助服務的長者名額之間的灰色關聯度:
 
這裏以澳門的人口老化指數作為系統特征序列,以社工局定期資助服務的長者名額作為系統行為序列,由上圖得到綜合關聯度為0.6465。
b.      澳門人口老化指數和使用社工局定期資助服務的長者人數之間的灰色關聯度分析結果:
 
這裏以澳門的人口老化指數作為系統特征序列,以使用社工局定期資助服務的長者人數作為系統行為序列,由上圖得到綜合關聯度為0.7237。
c.      澳門人口老化指數和政府資助社會服務機構和社團長者服務的定期資助金額之間的灰色關聯度分析結果:
  
這裏以澳門的人口老化指數作為系統特征序列,以政府資助社會服務機構和社團長者服務的定期資助金額作為系統行為序列,由上圖得到綜合關聯度為0.6156。
綜合以上分析,可知澳門的人口老化指數和使用社工局定期資助服務的長者人數之間的灰色關聯度最高,其次是社工局定期資助服務的長者名額,再其次為政府資助社會服務機構和社團長者服務的定期資助金額,由此可推論目前政府社工局定期資助服務的長者名額、政府資助社會服務機構和社團長者服務的定期資助金額需加強和人口老化程度的聯系,因應人口老化的現實增加長者照護名額及對社會服務機構及社團長者服務的補助金額。
 
(2)    灰色預測法分析:所謂灰色系統是指部分資訊已知而部分資訊未知的系統。灰色系統理論認為,一切灰色序列都能通過某種生成弱化其隨機性而呈現本來的規律。灰色預測是通過原始資料的處理和灰色模型的建立,發現和掌握系統發展規律,對系統的未來狀態作出科學的定量預測。根據灰色系統理論,要了解數據走勢和發展方向,並不需要知道是什麼資訊或多少資訊影響其數據走勢的變化,以及如何影響,所需要的只是新資訊的加入會使原有的趨勢得以改變,新資訊的影響並不是在瞬間完成的,而是需要一定的時間進行消化在其價格中逐步體現,這就是通常意義的曆史資訊的記憶功能,這種記憶能力對於數據走勢的驅動力具有一定的“慣性”作用,通過判斷這種驅動力(系統發展系數)的發展變化來預測未來走勢,正是灰色系統理論所要解決的問題。
 
本研究以每年使用服務的長者人數以及政府提供長者照護名額利用灰色預測法進行預測,理由在於這兩個數據的走勢受到許多不確定因素影響,所以選用灰色GM(1,1)模型進行研究。灰色GM(1,1)模型首先建立累加生成序列:
此外,為求探討預測的精准度是否符合需求,本研究計算殘差w(k)和平均誤差(Δ)。
 
預測誤差的判斷如下:△≤0.01時,精度達到1級;0.01<△<0.05時,精度達到2級;0.05<△≤0.10時,精度達到3級;0.10<△<0.20時,精度達到4級。
本研究按灰色預測法得到預測結果如下述,在下圖的輸出結果中,平均相對誤差的單位是百分比(%):
a. 每年使用社工局服務的長者人數預測結果:
 
按照上圖所示,平均相對誤差為3.60%,代表預測精度達到二級,符合預測要求,圖中所示第1,2,3,4,5步預測值即代表2010年至2014年使用社工局服務的長者人數預測值分別11118,11479,11852,12236和12634。
b. 社工局定期資助服務的長者名額預測:
 
按照上圖所示,平均相對誤差為2.898%,代表預測精度達到二級,符合預測要求,圖中所示第1,2,3,4,5步預測值即代表2010年至2014年社工局定期資助服務的長者名額預測值分別為4011, 4138, 4269, 4404和4543(人)。
 
從以上兩個數據預測結果可以得到以下推論:
(1)    從使用社工局長者服務的人數預測值作觀察,可以發現無論是2004-2009年使用社工局長者服務的人數變動率和2010-2014年的預測值變動趨勢呈現每年成長1%的情況。
(2)    從社工局定期資助的長者名額的數據變動趨勢作觀察,可以發現自2007年-2009年社工局定期資助的長者名額維持在3800人,但若以前述使用社工局長者服務人數的變動趨勢作觀察,若社工局若沒有增加定期資助的名額,無法因應長者使用服務的需求。若社工局按照GM(1,1)灰色模型的預測結果增加服務名額,自2011年以後每年提供服務名額的增加幅度將維持在3%,超過每年使用長者照顧服務人數1%的成長率,但提供服務的名額與使用人數仍有一定程度的差距,因此,增加服務名額對社工局而言是必要的。
 
3.與相關單位的訪談結果:依據和相關單位的訪談結果,當前澳門長者照護的現狀分析整理如下述
(1)澳門長者照護機構的整體狀況: 目前澳門政府全資資助的院舍可提供一千一百多個床位,每名受照顧的長者可獲政府資助7000元(不含院舍租金),包含其他津貼超過一萬元。而目前私營的長者照護機構共有九間,床位不到五百個。根據相關人士的意見,如果長者選擇透過政府資助,就只能選擇政府直資的長者照顧機構。而且,按照澳門統計暨普查局的預估,2011年65歲以上的長者將達到四萬五千人,到2021年更將達到九萬人,以目前政府全資資助及私營的長者照顧院舍床位數作觀察,目前的床位數恐無法應付未來人口老化所產生的需求。
(2) 政府直資的長者照顧機構擁有較多資源: 政府直資的長者照護機構的人事支出、床位費用、醫生診斷費用和水電費用均受政府資助,而目前私營的長者照護機構受政府的資助較為有限,造成經營上的困難。
(3)以目前正推行的醫療券政策做觀察,醫療券的使用具有限制,同時社會保障基金和中央儲蓄制度的實施,雖在某種程度上解決長者的生活基本需求問題,但是並不能完全解決長者醫療上的需求問題。此外,本澳長者照顧現狀的一個大問題在於私人收費普遍較貴, 政府位和政府資助位排期時間長, 手續較為繁複。
 
4.澳門的長者照護就法律層面的分析:從法令層面觀察,本澳當前缺乏與長者相關的法令。本研究建議首先可以仿照法國訂出老人權利與自主憲章作為各機構與各部門有關老人長期照護實施的基本概念與方向(詳如附錄)。法國的老人權利與自主憲章是由老人觀點出發,要強調的是老人的基本權利義務與老人身心方面的需要,不論是生活的選擇自由、財產的處置自由、受照護與醫療的權利、乃至於生命最後的尊重、免於排斥的權利、老人照護之照護者與被照護者的需要等等,捍衛的是老人的人性與人權;即使是以宣言性質作為形式,仍應該詳加制定後大力發送於各單位以形成基本共識,來維護老人權益,也喚起大家重視照護過程中照護者、照護提供者的的心理與精神層面的需要與感受。
 
四、本澳長者照護和香港長者照護的比較分析
本研究就目前本澳長者照護和香港長者照護的比較分析如下 :
 
(一)     本澳長者照護目前由社工局、非政府組織和私營機構提供服務,而香港的長者照護是以公營及私營模式混合提供。由於政府沒有在其行政架構下提供安老住宿照顧服務,非政府機構或私人營運者是透過政府的撥款為長者提供資助服務,而長者亦可以選擇由私人/自負盈虧營運者所提供的住宿照顧服務。
 
(二)     以2009年香港和澳門的長者院舍入住率及院舍照顧宿位與長者人口(六十五歲以上)的比例進行比較,可發現澳門長者的院舍入住率(安老院舍服務使用人數除以六十五歲以上長者人數)為 1.70%,較香港長者的院舍入住率6.8%少。而澳門長者的院舍照顧宿位(受社工局資助的安老院舍服務名額)與長者人口的比例為1: 48.88, 比香港的1:15小。這表示以澳門在長者照護上,並不以安老院舍照護為長者服務的主要安排,而院舍照顧宿位與長者人口比例較香港小也反應澳門目前的長者照護宿位數量安排上較為不足的現實狀況。
 
[1]香港的資料參考香港《安老事務委員會就長者住宿照顧服務所進行的顧問研究最後報告》,2009年12月。
 
(三)     非政府組織在香港的長者照護中扮演重要角色。在安老服務的發展過程中,非政府機構發展了兩種不同的安老院舍,以照顧不同體弱程度的長者的需要,即護理安老院和護養院。根據持續照顧的政策方針,政府自二零零五年開始推行轉型計劃,將一些沒有長期護理元素的院舍宿位轉型為可提供持續照顧的宿位,讓長者能夠在現居的院舍繼續居住,而無需因身體狀況轉差而遷往護養院。政府亦向資助安老院舍提供特別補助金,讓院舍為患有癡呆症或體弱的長者提供更佳的服務。澳門的安老院舍則是分為政府資助的非營利性質及私營具營利性質的經營型態。依照前述本研究對相關單位的訪談,目前澳門安老院舍的宿位大部分由政府全資資助的院舍所提供,和香港的情況比較,在安老院舍宿位的安排上較缺乏具有彈性的安排。
 
(四)     香港截至二零零九年八月,已有約25000 位申請者已在社署的中央輪候名冊登記,輪候資助長期護理服務。截至二零零九年八月,輪候資助護理安老和護養院宿位的時間分別大約為22 和40 個月,輪候時間過長。澳門則在2008年開始試行中央輪候與轉介機制,2009年已經將這個機制應用於長期照護的申請,按照社工局2009年工作報告,在290宗申請院舍服務個案中,於2009年成功入住院舍的個案占65宗,占總申請宗數的22.4%,顯示多數的申請個案都需時間等待宿位安排,而且按照前述的訪談結果,輪候時間長是本澳申請長者照護常遇到的問題。由此可見,輪候時間長是港澳申請長者照護所共同遇到的問題,增加宿位與活化空間利用是政府相關部門需要考量的。
 
五、公有部門與私有部門合作照顧長者的可行性分析
(一)政府積極介入長者照護的必要性分析
長期照護是跨越醫療與社會領域、重視資源整合、具有持續性特色的系統,政府是唯一能夠整合各相關部門、統籌專門業務、協調行政體系來推動長期照護業務的單位。然而長期照護存在市場失靈的情況,使得政府不得不辦演好長期照護制度總指揮的角色。
 
長期照護發生市場失靈的原因在於「自由市場」在傳統的經濟學理論中是一種最佳的經濟制度,市場價格那只「看不見的手」會自然上下波動調整,使市場中的供給或需求得以平衡。然而自由市場的機能有時候也會發生障礙,例如某些財貨與勞務的生產成本雖然低於消費者願意負擔的價格,但仍無法保證生產者會提供這種財貨與勞務來滿足消費需求。此時價格的調整機能或許無法自動運作、或許需時極長,以致產生許多不利的後果。這就是所謂「市場失靈(market failure)」。在市場失靈的情況下,往往需要「看得見的手」--政府的幹預或參與。    從公共經濟學的角度檢視,長期照護所提供服務之財貨屬性為殊價財(具特殊價值的財貨)的一種。然而殊價財帶有「私有財」與「公共財」之特性:第一,可適用排他原則(exclusion principle),系指『對於某種特定財貨或勞務是否能夠消費,全視其是否支付代價。如支付代價,即可享有,否則即被排除…」 第二, 強制消費性,系指『個人對於這些財貨的享有,不能因個人的經濟能力不同, 而有差異』」。若無政府介入來有效配置資源,長期照護服務之需求光是透過市場價格機制並無法獲得滿足。
 
包括澳門在內的許多國家及地區的長期照護市場面臨市場失靈的情況,以保險市場來看,由於人民對未來慢性病的風險普遍缺乏認識與不易產生立即的危機感,投保的比率又以高風險族群為主,對於長期照護險來說,保險公司推出長期照護保險產品的意願會降低,而也可能將潛在高風險的人與真正需要長期照護者加以排除,另外,保險人對目前消費比對未來消費較為偏好、對家庭照護比對正式照護較為偏好、私人長期照護保險保單的給付範圍有限、家庭所得無力負擔保費、或是社會救助機構提供照護等因素,使其不願意投保私人市場的老年長期照護保險。如此一來,有長期照護需求的被保險人並無法在私人市場中購買到其所想要的商品,或是只有高所得的族群可以負擔保費。長者照護體系的發展與督導本來就是政府的責任,主動以周全的立法、合宜的政策來減少資源浪費等現象,政府有義務刻不容緩作出長遠的規劃;此外政府需統整行政資源,以增加行政成效。
 
(二)公私部門合作照顧長者以達成善治的目標:善治的要件除了政府依法行政,建立問責之外,民眾的參與是不可或缺的。若針對善治的治理結構做剖析,吾人可以發現善治的治理結構是一個以政府為主導的多元治理結構。在這個結構之下,政府雖然扮演主導的角色,但是並非唯一的主體,除了政府之外,非政府組織、企業與社會公眾皆是治理主體不可或缺的一份子。
 
以目前澳門的長者照護現狀作觀察,澳門的長者照護包含由社會工作局和非政府組織提供的政府資助社會服務。根據2009年澳門社工局工作報告,在目前20間安老院舍中,9間屬於政府資助的非營利性質,其他11間未受政府資助的院所中,除了清安醫所屬於非營利性質,其他10間均屬於營利性質的院所。由於目前長者照護的資源幾乎掌握在政府的手上,造成私營具營利性質的安老院舍經營不易。2008年廉政公署的年報中提到私營安老院舍經營的問題,由於《都巿建築總章程》及《都巿房地產之使用規範》均無清晰界定都巿房地產法定用途的具體內涵,造成私營安老院舍在申請時即困難重重:
 
「就以牟利的安老院舍為例,究竟其屬“社會設備性質”抑或“商業性質”,就連發牌部門本身在不同時期都有不同的意見,於是便帶出另一更具爭議的問題:具有牟利性質的安老院是否應開設於“社會設備用途”、“商業用途”抑或“兼容”於此兩種用途的物業?如果以安老院舍屬牟利性質方批准其於“商業用途”物業經營,一旦“易手”予社會團體以不牟利方式繼續經營,難道就要另覓“社會設備用途"物業進行搬遷,否則便構成不當使用?這個推論結果顯然匪夷所思!」 (廉政公署2008年年報,第50頁)
 
這顯示在法令的規範上,對於營利和非營利安老院舍的經營並沒有幫助的作用,反而因為法令解釋不同造成執行障礙。因此,依據前述的政府積極介入分析和善治理論,政府應積極協助私營的營利安老院舍的申請,盡管由於受到不能補助營利機構的限制,但是只有協助私營的安老院舍經營,才能使安老院舍宿位能夠趕上長者尋求長期照護的需求。
 
再者,和香港的情況不同,澳門的長者照護的資源集中在政府直資(包括社工局及非政府組織經營)的安老院舍,使得私營的安老院舍受限於資源缺乏無法經營,但私營的安老院舍在經營上以營利為目的,和非政府組織采取非營利為目的的經營方式顯有不同,無法由非政府組織整合私營的安老院所,因此目前可行的方法即為政府采取如同香港直接補助長者的方式,同時在法令上適度放寬私營安老院所在經營上的限制,藉由公部門與私部門的合作,才能解決目前安老院所宿位無法因應長者照護需求的問題。
 
(三)按照前述的定量分析結果,澳門的人口老化指數和政府資助社會服務機構和社團長者服務的定期資助金額的灰色關聯度較低,這表示未來政府在資助社會服務機構和社團長者服務時需考慮人口老化指數逐年上升的現實,透過資助的方式鼓勵社會服務機構和社團組織開設安老院所,而且在《都巿建築總章程》及《都巿房地產之使用規範》尚未完成修法時,需幫助這些非政府組織取得合適的場地以便開設安老院所。
 
六、資助長者回鄉養老的分析
目前港澳地區在長者照護上已有建議政府資助長者回鄉養老的呼聲。一般認為港澳長者欲回鄉養老的原因如下 :
 
(1)內地的服務好價格低。內地物價較低,相比於香港,同樣的環境卻只需低很多的收費。一般養老院的收費大約每月1000至1500(港元),而同樣的設施環境和護理服務,在香港,每月收費卻到達4000至4500(港元)。
(2) 內地養老場所環境優美。特別是在住方面與香港寸金尺土的緊張狀況比較,內地養老院的居住條件和環境甚至比香港更好。
(3)老人希望落葉歸根。內地是眾多香港老人的故鄉,自然備受青睞,成為他們回鄉養老的必然之選。
(4)綜援長者廣東及福建省養老計劃的實施。綜援長者廣東及福建省養老計劃的目的是為符合申請資格,並選擇到廣東或福建省養老的綜援受助長者繼續提供現金援助。申請人必須在香港辦理申請手續,可以親自到處理其綜援個案的社會保障辦事處提出申請;行動不便的人士,可通過電話或郵遞方式提出申請,社會保障辦事處會安排家訪。
 
以香港為例,香港特別行政區行政長官曾蔭權在2010年施政報告中表示要求由政務司司長出任主席的人口政策督導委員會,聚焦研究長者回鄉養老的便利安排和配套設施。同時,勞工及福利局局長亦會就長者回廣東養老,和設立長者退休生活津貼等建議,進行可行性研究,探討安排的法律、財政及技術問題。行政長官曾蔭權建議,將高齡津貼的離港期限,由現時的240日,放寬至305日,合資格長者每年只須留港60日,便可領取全年津貼。新的施政報告中亦指出,放寬高齡津貼留港期限,可提高長者回大陸生活,旅行和探親的彈性,傷殘津貼亦包括在新安排中
[1]香港長者服務一站通:http://www.elderlysd.com/elderInfo/eldercare.html
 
以澳門的狀況,目前社工局的工作方針是以提倡社區長期照護為主,對於長者返原居地養老的措施並未多所著墨。然而目前澳門長者選擇在珠海養老已經成為一個趨勢。立法議員陳明金曾在書面質詢中提到:
 
據悉,有珠海民營養老院的十名顧客中就有五名來自澳門,可見選擇在珠海養老的澳門長者不在少數。由於澳門的長者在珠海無法享受免費醫療保障,一旦身體不適就需返澳醫治,特別是對於行動不便的長者而言,因治病經常往返澳珠兩地並不現實。(華僑報,2010年1月23日)
 
而且,就另一則報導中可以發現,澳門長者到珠海養老的人數呈現逐年增加:
 
目前,本澳有不少長者在珠海各養老院安享晚年,如愛暉護老院收錄的住院長者中有九成半為澳門人士,且以高齡或行動不便者較多。隨著珠澳兩地“同城化”的拓展,到珠海養老的長者呈上升趨勢,以愛暉護老院為例,去年收錄九十名澳門長者,今年則達到107人。 (澳門日報,2010年8月29日)
 
但是跨境醫療補助的部分至今政府仍未有推行任何具體措施,對於長者回鄉養老將造成障礙。因此政府日後推行資助長者回鄉養老的相關措施,必須考量醫療補助的問題,采取和內地醫療院所合作的方式,使長者可以在享有本澳醫療補助的情況下在內地安心養老。
 
另一個在現階段需解決的問題是即將實施的新社會保障制度。明年即將實施的雙層社保制度中目前出現的問題如下:
(1)    新社保制度規定年滿六十歲至未滿六十五歲已登錄的社保受益人,即使一直供款至六十五歲仍未供款滿六十個月的居民,以及年滿六十五歲已登錄,但供款總月數少於六十個月的受益人等三種情況的人士可補扣供款。 補扣供款必須一次性繳納,可補扣供款月數須視乎申請人在一九九六年至二○一○年期間有多少個年身處澳門滿一百八十三日。每一符合身處澳門滿一百八十三天的曆年可補扣十二個月供款,但在任何情況下不得超過一百八十個月。而年滿六十五歲並以內地為常居地的新人,則可按新制度中的任意性制度補扣供款加入,但須提供相關證明文件。但是就本澳長者目前的狀況,如果以目前規定的1996-2010年年居澳一百八十三日計算,多數本澳常居內地養老的長者恐無法達到可以藉由補扣款加入新社保制度的要求,同時此規定較香港近期出臺的留港六十日即可得到全年津貼的規定嚴苛, 而且目前規定補扣供款必需一次性繳納,對於現在經濟狀況不佳的長者恐將造成負擔,在無法一次性繳納補扣款的情況下喪失享受養老金的資格,政府需審慎思考。
(2)    新社保制度中有關養老金金額的計算如下:
實際收取養老金的金額=
養老金金額上限 × 實際供款月數                        
                            360
上式中養老金額的上限定為1700元。在目前人民幣升值,以及內地通貨膨脹的情況下,1700元的養老金上限是否能夠符合內地養老長者的需求,頗有疑問,再者,本澳現時最低維生指數是二千六百四十元,是本澳生活的最底線,養老金的標准與此相差近千元,差距太大,依靠養老金根本不可以維持最低的生活水平。同時在明年開始實施的新制中,養老金的多寡與實際供款月份有關,在部分長者尚須補扣供款才能加入新社保的情況下,新制之下的養老金是否能符合長者的需要有待商榷。本研究認為每年養老金金額上限的訂定應參考物價指數作相應調整。
 
七、采取管理性照護的可行性分析
(一)管理性照護的意義 
 管理性照護是一種臨床工作系統,在此系統中將照護者所提供的服務與個案所需的照護工作予以組織化並加以排序,以便同時達到降低成本和提升服務品質的目標。
(二)管理性照護制度的兩大步驟與五大程序
1. 兩大步驟:
A. 事先預測並描述個案的需求
B. 將事先的預測與實際上個案所呈現的需求間作比較
2. 此兩大步驟可以細分為五大程序:
A. 個案需求評估
B. 照護計畫的擬定
C. 環境中可用資源的分析
D. 照護品質和成本的測量
E. 照護品質和成本的分析
 
這五大程序顯示出管理性照護制度本身是計畫管理導向的,並同時將照護提供者與個案同時包含在規劃體制中。且管理性照護制度以小單位為實施基礎,以便達到個別化與特定化的目標。
 
按照2009年社工局的工作報告,社工局於2009年開展「獨居長者連網計畫」,以先導計畫的形式邀請21間長者服務機構參與,各參與單位按照社工局的要求,組織義工隊,與獨居長者及年長夫婦會員進行交流,至於在長者精神健康關懷上則推行「長者精神健康計畫」的專業培訓活動,在2008年社工局即開始在16間長者服務機構中各增設一名社工/心理輔導員。目前社工局對長者照護的規劃則是以社區照護服務的檢討為主。若根據上述管理照護的相關理論,本澳目前的長者照護並未開展相關服務。本研究認為原因主要在於人力不足。按照前述有關長者照護的量化分析,澳門社工局目前所提供的長者照護服務名額及使用服務的長者人數存在落差,而服務名額和長者人數之間的落差更大,並無法滿足長者照護的需求。若采取管理照護跟進每一個個案,必須增加更多人力,以目前的人力配置並無法滿足管理照護的需求。
 
另外,長者對於政府所提供的服務不清楚是目前澳門長者照護服務所存在的問題。例如,澳門獨居長者接受過社工局相關服務的比例較低,表示這些服務未能滿足獨居老人的需要。而沒有接受這些服務的原因主要為不知道有這種服務以及不知道如何申請等原因(梁淑敏,2008)。因此,即使社工局采取管理照護的方式,若沒有積極面向長者宣傳,所能夠達到的效果仍然有限。
 
八、結論
本研究根據文獻探討及量化分析,歸納以下結論:
(一)     增加老人服務設施:根據量化分析結果和文獻探討法的結果,為因應老齡化社會的趨勢,為及早因應長者照護的需求,政府需和民間一起合作,增加包括安老院所宿位在內的長者照護服務名額,以滿足未來長者對於照護的需求。
(二)     資源整合:按照上述分析的結果,政府需活化安老院舍宿位的資源運用,並藉由補助長者的方式彌補私營安老院所資源不足的問題。
(三)     制定專責長者權益的法令:本研究建議可以參考法國失能老人權利及自主憲章及早訂定老人專屬法令,使老人的權利能夠有法可依。
(四)     長者照護在操作上的實質建議:本研究建議政府在推行新社保制度時,需考量長者的情況,放寬1996年至2010年每年居澳期間超過一八三日才能藉由補扣供款加入新社保制度的限制,和補扣供款需一次繳納的規定,並增加養老金的上限,並和內地醫療院所合作,補助長者在內地的醫療費用,使新社保制度能夠照顧常年在內地養老的長者。同時,澳門在長者照護上在增加人手及宣傳足夠的前提下可采取管理照護的模式。
 
參考文獻
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俞可平(2000),治理與善治,社會文獻出版社。
 
附錄:法國失能老人的權利與自主憲章
1987 年,法國社會事務部(Ministère des affaires socials)與國家老人學基金會(Fondation nationale de gerontology)聯合訂定了一份失能老人的權利與自主憲章,希望讓失能老人的權利與自主獲得重新的認識,也重新建構對他們的保護。
這份憲章廣泛的發送與宣傳於一般社會大眾及公私立的機構,像是失能老人的照護中心以及從事社會與公共衛生工作的機構等等。這份憲章被許多不同機構裏從事照護或社會工作的人員所重視和強調,甚至在其他國家,這份憲章也能夠成為一個提供照護服務的模型。
因為時代的變遷以及老人數目的增加,為了讓這份憲章能夠更深入並貼近現在社會的現實情況,制定憲章的委員會觀察並且推估了一些新的需要與變異,在 1999 年完成了全新的法國失能老人的權利與自主憲章,希望這份憲章 成為處理社會老人問題前的先導。
憲章內容分成 14 章,各章內容概述如下:
第一章 Choix de vie 生活的選擇
失能老人擁有選擇其生活方式的權利與自由,家人與社工人員都應該尊重 他們的需求。
第二章 Domicile et environnement 居住與環境
失能老人有選擇居住與環境的自由,他們可以選擇居住在適合他們,也符合他們需求的私人住屋、寄養家庭或是安養機構中。他們的住屋應該要符合私 人的需要、容易進出、安全無障礙。
第三章 Une vie sociale malgré les handicaps 殘而不廢的社會生活
失能老人應該享有自由參與社會以及自由與別人溝通的生活。城市的治理也應慎重考量老年人口的部分。公共場所與交通設施要使老人與失能者容易進入與使用,方便他們參與社會與文化活動,也應該清楚告知他們相關社會性的權利與相關法律的變動情況。
第四章 Présence et rôle des proches 家屬的參與與角色
家庭關系與友誼網絡是失能老人的支持,家人的角色眾所皆知的是提供周全並持續性的居家照顧,特別需要注意照顧到心理的層面。住進養護機構中,應鼓勵親屬與機構合作,合作管道應該要暢通,而與機構中的其他人一起同住時,應先獲得相互同意,也需要保護老人們共居時的安全,並維持彼此私人空間。對於高齡人口的性生活,也應予以尊重。
第五章 Patrimoine et revenus 家產和所得
失能老人們可以掌控家產以及自行處理他們的所得,即使在心智方面受損,處理自身財產的權利仍受到法律的保障。老人若在金錢方面無法負擔其失能所帶來的花費,應予以協助。
第六章 Valorisation de l’activité 活動的增值性
應鼓勵失能老人們持續他們的活動,即使是智能嚴重受損的老人,也應持續讓他們表達他們的需要與保有他們行為的資格。主動參與各樣提升個人價值的活動是有益的,且不該一成不變,要盡量表達出每個人的向往與憧憬。精神有缺陷的老人應該要參與適合的活動,但使人變得幼稚與喪失價值的活動則須避免。
第七章 Liberté de conscience et pratique religieuse 意識自主與宗教自由
 每個失能老人都有參加各種宗教與哲學活動的自由。在養護機構中應該要提供一個場所以供禮拜或祭祀,舉行不同宗教儀式必須彼此尊重,並准許任何宗教代表進行拜訪。
第八章 Préserver l’autonomie et prévenir 保持身體機能與預防失能
每個人邁向老年對於失能都應該采取預防措施,生理或心理的失能常是由於疾病所造成,而這些疾病可以預防或治療。預防方法這類資訊應該透過大眾媒體清楚並客觀的被報導,尤其讓老年人能夠容易理解其內容。
第九章 Droit aux soins 受醫護的權利與自由
不管在家中,在養護機構或是在醫院,沒有一個老人該是消極的被醫護對象,每個失能老人都應該要能輕易的找到受到醫護的管道,這些管道依照個人情況與病況的不同提供有效的照護,不該因年齡不同而有所差別待遇,不管是醫療或是醫療外的其他治療都應以痊愈為照護的目標,並試圖輔助或改善失能部分的身體功能。醫護的施行要以減輕因病帶來的痛處,保持清醒與舒適感改善老人生活的品質與增加生命的希望。醫院必須確保其對生病老人服務的能力,養護機構必須要設立醫護失能老人的場所與培養必要的醫護能力,特別是針對生理的失能。對於申請入住養護機構繁瑣或不必要的一些行政程序,應予以刪除。醫護服務的定價應該依失能老人的需要情況決定,不是依機構或醫療服務本身來決定。
第十章 Qualification des intervenants 照護人員的資格
失能老人的照護需求應由數量足夠且動作熟練的照護人員安排。所有分配給老人的的專業照護人員均需要接受一套完整了老人病學(gérontologie)的訓練,這套訓練應包括各種相關領域的健康的知識與技巧。照護人員應接受態度、實踐力、心智方面的分析測驗。
 第十一章 Respect de la fin de vie 生命最後的尊重
老人及其家庭應獲得的照護及幫助,要一直持續到生命的最後。重病和絕症不能混為一談,老人家或許對於治療會有莫名的抗拒,但這些抗拒不能視為放棄治療,相反的應該要從他們的抗拒去注意到治療的方式是否有效的消除老人身體的疼痛與心理的恐慌。到達生命的終點前,老人應該持續的受到悉心的關懷和照護。
不管是在家中,醫院或是養護機構中過世,老人的生命應該要在自然與安祥的狀態中結束,身邊圍繞著親友,大家尊重老人的信仰及遺願;死亡也應該獲得醫療技術、老人同伴之間與家庭的尊重。
第十二章 La recherche:une priorité et un devoir 研究:首要性與義務
有關老化與失能的科際研究是為研究首要,唯有這類研究可以讓我們對因高齡引起的老人病及機能退化獲得更深一層的認識,並且更能加以預防。這些研究包含生物藥學以及公共健康學科還有人類學及經濟學。老人病學的研究發展可以改善失能老人的生活品質,減輕他們的痛苦與負擔。對於高齡所引發失能帶來的不幸我們有責任去研究,當然亦能夠享有這些研究所帶來的的進步。
第十三章 Exercice des droits et protection juridique de lapersonne 司法上的保護與法律的執行
每個失能的人都應該受到財產與性命的保護。宣揚及實施這些保護的措施後應該還要評估其影響。若不是在監護之內,老人公民權利的有效行使,包括投票權,應該要受到保障。生理與心理的安全也應受保護不被侵犯與虐待。當失能老人住進私人及公共的機構或是接待家庭時,都應該簽訂契約明白的保證居住的狀況與環境,並且可以獲得顧問幫助。一但需要遷徙或更換房間,也必須先與當事人商議。當實施民法(Code civil)的保護時,要注意以下幾點:
1.      所謂的保護並不能夠是全面性與決定性的。
2.      盡可能的持續聽取失能老人每次的意見與想法這點是絕對必要的。
3.      包括精神失能者在內,老人不能被剝奪他所希望的生活方向,但應該要站在他的立場給予他適當的意見。
第十四章 L’information, meilleur moyen de lutte contre l’exclusion 資訊,對抗排斥的更好方法
所有人應該要被傳達失能老人有其困難的相關資訊,不了解的情況下常常讓老人們僅有的能力與渴望遭到排斥。然而,幼稚性的保護也將使老人容易被排除。資訊關系著行動,許多失能老人的需要無從被一些有能力服務的機構或廠商獲知,即使這方面的專家亦若是。接觸問題真實的一面與其中之複雜性能使我們對於失能老人的排除問題更能加以面對與避免。

 

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